Contoh Surat Permohonan Status Nikah di Pengadilan Negeri

 Pangkalan Kerinci, 02 Mei 2017

Hal      : Pengajuan Peromohonan Pengesahan Penetapan

              Status Perkawinan.  

Kepada Yth.

Ketua Pengadilan Negeri Pelalawan

Di

Pangkalan Kerinci

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama                                       : Mariani Daeli

Tempat Tanggal Lahir             : Lasara Nias, 19 Maret 1975

Agama                                     : Kristen Protestan

Pekerjaan                                 : Wiraswasta

Tempat kediaman di               : Desa Telayap RT. 013- RW.007 Kecamatan Pelalawan    

  Kabupaten Pelalawan-Riau,selanjutnya disebut PEMOHON

Mengajukan permohonan Pengesahan Perkawinan dengan:

Nama                                       : Alm. Firman Gule 

Tempat Tanggal Lahir             : Lasara Nias, 11 Juni 1974

Agama                                     : Kristen Protestan

Warga Negara                         : Warga Negara Indonesia

Tempat kediaman di               : Desa Telayap RT. 013- RW.007 Kecamatan Pelalawan

                                                   Kabupaten Pelalawan-Riau, disebut, selanjutnya disebut Suami Pemohon.

Duduk Permasalahannya.

1. Bahwa Pemohon dengan Suaminya telah melangsungkan Perkawinan pada tanggal 17 Oktober 1995 yang dilaksanakan  di hadapan tokoh agama Kristen Protestan, Gereja ONKP Resort Riau diberkati oleh Guru Jemaat Fat. Gulo dan disetujui Oleh Pdt. In. Gulo, S.Th dengan disaksikan oleh dua orang saksi yang bernama Sinema Daeli dan Fangalulu Gulo. Surat nikah dari gereja terlampir
2. Bahwa sebelum melangsungkan Perkawinan Pemohon dengan suaminya berstatus Perawan dan Jejakan ;
3. Bahwa setelah Perkawinan Pemohon dan suaminya membina rumah tangga di Desa  Telayap Kecamatan Pelalawan  sampai sekarang dan telah dikaruniai 3 (tiga) orang anak yang masing-masing bernama:

Nama                          : Adiria Gulo

Tempat Tanggal Lahir : Lasara Nias 30 Juli 1989

Nama                           : Boi Olifu

Tempat Tanggal Lahir : Lasara Nias 07 Juli 1999

Nama                           : Serlina Gulo

Tempat Tanggal Lahir : Lasara Nias 07 Mei 2001

4. Bahwa semenjak Pemohon dengan suaminya melangsungkan Perkawinan belum pernah bercerai dan tidak pernah mendapat gugatan dari pihak manapun/masyarakat tentang keabsahan Perkawinan tersebut 
5. Bahwa Pemohon  dengan suaminya belum pernah mendapatkan bukti Perkawinan berupa Akta Perkawinan karena Belum pernah dicatatkan sesuai dengan amanah Undang-Undang yang berlaku di Negera Republik Indonesia.
6. Bahwa Suami Pemohon telah meninggal dunia pada tanggal 6 April 2017 karena Kecelakaan, surat kematian terlampir.
7. Bahwa pada saat ini Pemohon  sangat membutuhkan penetapan pengesahan Perkawinan sebagai bukti Perkawinan Pemohon  dengan Suaminya, agar bisa dicatatkan di Dinas Kependudukan dan Pecatatan sipil Kabupaten Pelalawan.

Bahwa berdasarkan uraian tersebut di atas, Pemohon, memohon kepada Ketua Pengadilan Negeri Pelalawan Cq. Ketua Majelis Hakim Pengadilan Negeri Pelalawan untuk memproses permohonan ini dalam persidangan dengan menjatuhkan penetapan sebagai berikut:

1.      Mengabulkan permohonan Pemohon

2.      Menetapkan sah Perkawinan Pemohon  (Mariani Daeli) dengan  (Alm. Firman Gule) yang telah dilaksanakan pada tanggal 17 Oktober 1995 di Gereja ONKP Resort-Riau.

3.      Memerintahkan kepada Pemohon  untuk mencatatkan Perkawinannya di Kantor dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Pelalawan

4.      Menetapkan biaya perkara sesuai dengan peraturan yang berlaku;

Subsidair :

Jika Ketua Pengadilan Negeri Pelalawan Cq. Majelis Hakim yang memeriksa serta mengadili perkara Aquo, berpendapat lain, mohon Putusan yang seadil-adilnya.

Demikian atas terkabulnya permohonan ini Pemohon menyampaikan terima kasih.                               

HormatKami,

  Pemohon

              Mariani Deali